Közgyógyellátás

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota meg- őrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.

A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy – külön jogszabályban meg- határozottak szerint – térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott

  1. járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig,
  2. gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére,
  3. az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.          A 2) és 3) pontok szerinti esetben a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig vehető igénybe térítésmentesen az ellátás.

Közgyógyellátásra jogosultságot alanyi, normatív alapon lehet szerezni. 2015. március 1-jétől az önkormányzat méltányosságból közgyógyellátást nem állapít meg. A képviselő-testület a rendeletében meghatározott feltételek alapján települési támogatást nyújt, melynek keretében adható támogatás a gyógyszerkiadások viseléséhez. A gyógyszerkeret a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből és az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből tevődik össze.

Egyéni gyógyszerkeret összege

Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, 2016-ban legfeljebb havi 12 000 forint lehet. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 forintot nem éri el, egyéni gyógyszerkeretet nem állapítanak meg.

Eseti keret éves összege

Az eseti keret éves összege 2016-ban 6000 forint. Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeretet nem állapítottak meg, a gyógyszer- keret megegyezik az eseti kerettel.

ALANYI JOGÚ KÖZGYÓGYELLÁTÁS

Alanyi jogcímen jogosult közgyógyellátásra

  • az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú,
  • az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy,
  • a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott,
  • a központi szociális segélyben részesülő,
  • a rokkantsági járadékos,
  • az, aki vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül,
  • az, aki:
  1. rokkantsági ellátásban részesül, és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30 százalékos mértéket,
  2. rokkantsági ellátásban részesül, és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,
  3. öregségi nyugdíjban részesül, és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkant- sági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy
  4. öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon az e felsorolásban szereplő a) vagy b) alpont hatálya alá tartozott.

NORMATÍV KÖZGYÓGYELLÁTÁS

Normatív jogcímen jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak az egészségbiztosítási szerv által elismert térítési díja (a továbbiakban: rendszeres gyógyító ellátás költsége) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 10 százalékát meghaladja (2016-ban 2850 Ft), FELTÉVE, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét (28 500 Ft), egyedül élő esetén 150 százalékát (42 750 Ft).

Ha a normatív közgyógyellátás iránti kérelmet jogerősen elutasították, és az újabb kérelem benyújtásáig a gyógykezelést szolgáló terápiában, illetőleg a gyógyszerek térítési díjában nem következett be olyan változás, amelynek következtében a havi rend- szeres gyógyító ellátás költsége megnőtt, és a kérelmező jövedelme nem változott, a járási hivatal a kérelmet érdemi vizsgálat nélkül elutasítja.

Igénylés

Mind az alanyi, mind a normatív jogcímen igényelt közgyógyellátás iránti kérelmet a kérelmező lakcíme szerint illetékes járási (fővárosi kerületi) hivatalnál lehet benyújtani. Az igényléshez szükséges formanyomtatvány az igénylés helyén beszerezhető.

A kérelem elbírálásához mellékelni kell a havi rendszeres gyógyító ellátásokról szóló háziorvosi igazolást. A háziorvosi igazolást – a beteg szignóját követően – zárt borítékban a kérelmező nevének és TAJ számának feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez.

Alanyi közgyógyellátásra jogosult esetében – amennyiben rendszeres gyógyszer- költség hiányában egyéni gyógyszerkeret megállapítását nyilatkozatban nem igényli – nem kell csatolni háziorvosi igazolást.

Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet a járási hivatal nem tartja megalapozottnak, adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.

A közgyógyellátásra való jogosultság ugyanazon időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen állapítható meg.

Jogosultság felülvizsgálata

Az alanyi közgyógyellátásra való jogosultságot két évre, a normatív közgyógyellátásra való jogosultságot egy évre állapítják meg.

A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.

Közgyógyellátási igazolvány

Az igazolványt a fővárosi, megyei kormányhivatal – a jogosultságot megállapító határozat alapján – az abban megjelölt időtartamra hivatalból állítja ki.

Meddig használható fel a gyógyszerkeret?

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg. Az eseti keretet a két évre megállapított jogosultság esetében évente, a jogosultság kezdő időpontjával, illetve az attól számított egy év elteltével nyitja meg.

Jogorvoslat

Az ügyfél az elsőfokú határozat ellen fellebbezhet. A fellebbezést annál a hatóságnál kell előterjeszteni, amely a megtámadott döntést hozta.

Bírósági felülvizsgálatra csak akkor kerülhet sor, ha a hatósági eljárásban az ügyfél vagy az ügyfelek valamelyike a fellebbezési jogát kimerítette.

Jogszabályi hivatkozás:

  1. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról